Непредсказуемая шейка матки
Опубликовано | Любовь Шрайбман
Рубрики: Главное, РодыТекст: доула Любовь Шрайбман
Научный редактор: акушер-гинеколог Дмитрий Безбородов
В течение первой стадии родов большое внимание уделяется тому, что происходит (или не происходит) с шейкой матки. У женщины может появиться ощущение, что от того, насколько раскрыта шейка, зависит то, как хорошо протекают роды, или наоборот, что что-то идет не так. Влагалищный осмотр – распространенная, но не всегда обязательная процедура, которой подвергаются большинство рожениц по всему миру. Оценка раскрытия шейки матки каждые 4-6 часов потенциально может определить, как закончатся ваши роды. Но поможет ли раскрытие предсказать, как роды будут развиваться? Что такое шейка матки? Шейка матки структурно относится к матке. Матка — это мышечный орган в форме перевернутой груши. В матке выделяют три отдела: дно (куполообразная вершина матки), тело (большая центральная часть), а также шейка матки. Шейка матки имеет цилиндрическую полую форму, изнутри представлена цервикальным каналом, во влагалище она начинается наружным зевом и заканчивается внутренним зевом, который дальше переходит в полость матки. Как шейка раскрывается? В течение всей беременности шейка матки достаточно плотная на ощупь и канал ее закрыт, ее основные функции – запирательная и защитная. Ближе к окончанию беременности шейка матки начинает постепенно созревать из-за изменения гормонального фона и увеличения притока крови – она начинает укорачиваться, истончаться и приоткрываться. Однако этот процесс может сильно отличаться у разных женщин или в разные беременности. Например, у первобеременных чаще всего шейка сначала укорачивается, а затем открывается; у повторнородящих этот процесс чаще всего происходит одновременно. У одних женщин шейка матки полностью закрыта вплоть до родов, у других – тренировочные схватки вызывают небольшое раскрытие шейки еще до того, как роды начнутся. Такая подготовка помогает шейке реагировать на схватки, когда начинаются роды. Шейка сглаживается и растягивается, постепенно становится тонкой и короткой, и ребенок может пройти через нее. Даже нерегулярные и мягкие схватки могут приводить к постепенному открытию шейки. Всегда ли раскрытие шейки означает начало родов? Само по себе раскрытие шейки еще не говорит о том, что роды начались. У многих женщин шейка может быть раскрыта на 1-2 сантиметра задолго до того, как появляются другие признаки родов. Также по раскрытию шейки нельзя сказать, когда именно начнутся роды. На плановом приеме врач может сказать, что шейка пропускает 1-2 пальца, однако это вовсе не означает, что роды начнутся в течение дня или даже недели. Но если шейка плотная и закрыта, не расстраивайтесь – роды могут начаться уже сегодня вечером! Каждые роды уникальны и то, что происходит с одной женщиной, совершенно не обязательно будет происходить с другой. Что влияет на раскрытие шейки? Раскрытие шейки напрямую зависит от окситоцина – гормона, ответственного за сокращения матки. Во время схватки мышечные слои матки перегруппируются и растягивают ее нижний сегмент – так, что шейка начинает постепенно истончаться и укорачиваться. Именно на этой стадии родов женщина более всего нуждается в уединении – ведь в спокойной обстановке уровень окситоцина будет возрастать, а роды – прогрессировать. Если в комнате, где находится роженица, включен яркий свет, если там холодно и постоянно ходят какие-то люди – начнет выделяться адреналин. При выделении адреналина запускается реакция «бей или беги», как ответ на угрозу или опасность. Все млекопитающие предпочитают переместиться в безопасное место, если во время родов возникла угроза их жизни или жизни новорожденному потомству. Не стоит думать, что люди сильно отличаются в этом от своих сородичей – хоть мы и редко рожаем в лесу, те части мозга, что отвечают за выделение гормонов и распознавание опасности, пока не в силах различить реальную угрозу от воображаемой. Чем больше выделяется адреналина, тем меньше становится окситоцина – и схватки становятся менее регулярными, менее болезненными или могут совсем затихнуть. Всемирно известная акушерка Айна Мэй Гаскин любит обсуждать остановку в раскрытии шейки матки, которая часто случается, если активно проживающую роды дома женщину привезти в роддом. В роддоме ей придется знакомиться с персоналом (и далеко не всегда это приветливые люди!), подвергаться осмотрам или отказываться от каких-то вмешательств. Схватки могут замедлиться или остановиться из-за возрастания уровня адреналина, и вагинальный осмотр в приемном покое покажет «всего» два сантиметра. В итоге женщину либо отправят домой «нагуливать роды», либо решат проводить стимуляцию. Можно ли предсказать, как будет раскрываться шейка матки? Стадия раскрытия шейки, как правило, самая длинная в родах. Если вы рожаете в роддоме, то именно на эту стадию накладывается самое большое количество ограничений по времени. Это происходит из-за старого распространенного убеждения, что существует некий нормальный «график» раскрытия шейки. Этот «график» – кривая Фридмана, которая появилась в результате исследования, проведенного более 60 лет назад, и в котором приняли участие 500 первородящих женщин с доношенной беременностью. Доктор Фридман составлял график раскрытия шейки в каждых родах и вычислял среднее время, которое требуется женщинам для того, чтобы шейка раскрылась на один сантиметр. Время, необходимое для раскрытия с 0 до 4 сантиметров, в исследовании Фридмана составило около 8,6 часов. Время, необходимое для раскрытия с 4 до 10 сантиметров, составило около 5 часов. Поскольку было отмечено, что роды значительно ускоряются после достижения раскрытия в 4 см, этот этап стали называть активным.
Актуальна ли кривая Фридмана сегодня?
Женщинам, которые участвовали в исследовании доктора Фридмана, было в среднем 20 лет, и более 95% из них были под воздействием седации, как и в эпоху «сумеречного сна». Более чем у 50% женщин применялись акушерские щипцы и примерно у 14% применялся искусственный окситоцин для индукции или стимуляции родов. Эти факторы могут оказать влияние на скорость раскрытия шейки матки. К тому же практика родовспоможения значительно изменилась с 50-х годов 20-го века. Сейчас уже не применяют седативные лекарства для обезболивания родов – на их место пришла более безопасная эпидуральная анестезия. Щипцы сейчас используются реже, а окситоцин для индукции или стимуляции родов – наоборот, чаще. К тому же возраст современных первородящих женщин отличается то того, каким он был 60 лет назад. Изменилось многое, однако кривая Фридмана продолжает применяться во многих роддомах. Исследования, проведенные в 2002 и в 2015 годах, показали, что кривая Фридмана недостаточно точно описывает нормальный ход родов и что процесс раскрытия шейки не настолько предсказуем, как было принято считать ранее. Кроме того, в 2010 году было опубликовано масштабное исследование, в котором авторы изучили истории родов почти 62500 женщин из 19 разных больниц по всей территории США. Это исследование показало, что скорость раскрытия шейки гораздо более вариабельна, и что роды длятся в среднем намного дольше, чем утверждал доктор Фридман. Так, например, стадия активных родов, согласно этому исследованию, начиналась с раскрытия в 6 сантиметров (вместо 4 сантиметров по мнению Фридмана). В активных родах средняя скорость раскрытия составила 2 см в час. Многие годы исследований показали, что роды значительно ускоряются после раскрытия в 6 сантиметров (а не 4 см, как считалось ранее). Если медперсонал будет об этом знать, то количество ненужных вмешательств сократится и количество кесаревых сечений может уменьшиться. При выборе врача стоит убедиться, что он в курсе последних исследований и не планирует вмешиваться в естественное течение родов до раскрытия шейки в 6 сантиметров. И хотя в нашей стране кривая Фридмана используется не всегда, клинические протоколы и необходимость ведения партограмм вынуждают врачей регулярно проводить влагалищные осмотры и постоянно оценивать динамику раскрытия шейки матки.
Как кривая Фридмана применяется в родах?
Когда женщина поступает в роддом со схватками, ей обычно проводят влагалищное исследование, чтобы проверить раскрытие и убедиться, что роды действительно начались (раскрытие 4 см или больше). Если раскрытие пока составляет меньше 4 см, ее могут отправить домой или госпитализировать – но в не в родильный блок, а в отделение патологии беременности. Если же врача устраивает степень раскрытия шейки и женщину принимают в родблок, то протоколы предусматривают проведение влагалищного исследования каждые 6 часов для оценки прогресса родов. В случае медленного раскрытия врачи начинают следить за состоянием малыша и в зависимости от того, как он себя чувствует, решают вопрос о стимуляции родовой деятельности – обычно это либо прокол плодного пузыря, либо введение синтетического окситоцина. Отсюда может начаться каскад вмешательств. Провода и пояса от аппарата КТГ ограничивают свободу движений, и женщина больше не может двигаться на схватках так, как ей хочется – чтобы справляться с болью самостоятельно. Из-за того, что мама перестает активно двигаться, ребенок уже не может занять оптимальное положение для родов, и на КТГ могут появиться признаки страдания плода. Мама к этому времени уже начинает уставать и нервничать. Ее тело начинает продуцировать адреналин, который блокирует выработку окситоцина. Схватки еще больше замедляются или останавливаются совсем, и врачи вынуждены снова вмешиваться в ход родов.
Так ли необходимы влагалищные осмотры?
Строго говоря, вагинальный осмотр – это не обязательная процедура, однако многих женщин интересует вопрос, какое у них раскрытие и как оно меняется по ходу родов. Не все могут понять без осмотра, в какой именно стадии они находятся – еще в активных родах или уже близятся потуги? На самом деле, наблюдательный врач может угадать раскрытие и без осмотра – по многим другим признакам. В самом начале родов женщина, как правило, весьма активна и способна разговаривать во время схваток – поскольку они еще достаточно мягкие по своей силе. Затем, по мере прогрессирования родов, женщина становится сосредоточенной и уже не может разговаривать во время схватки. Чем больше раскрывается шейка, тем длиннее, сильнее и чаще становятся схватки. Женщина как бы «ныряет» в свои ощущения, она может стать раздражительной и беспокойной. Схватки становятся настолько сильными, что женщина начинает глубоко и шумно дышать, чтобы проживать эту боль. Между схватками она улетает в какой-то транс. На раскрытии в 6-7 сантиметров может произойти излитие околоплодных вод, или могут появиться слизистые или кровянистые выделения. Поскольку малыш начинается опускаться, женщина начинает чувствовать давление в промежности. Может измениться звук родов – женщина начинает стонать, кряхтеть или издавать другие низкие звуки. Когда раскрытие уже почти полное, схватки длятся около 90 секунд и повторяются очень часто. Есть и другие внешние признаки полного открытия.
Когда шейка не будет раскрываться
На способность шейки раскрываться могут повлиять некоторые факторы:
- адреналин и другие гормоны стресса;
- расположение малыша;
- предшествующие гормональные проблемы (снижение уровня окситоцина);
- предыдущий травмирующий опыт (тяжелые роды или сексуальное насилие).