АКУШЕРСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА СОПРОВОЖДЕНИЯ В РОДАХ. Marshall H. Klaus, M.D. et al. "The doula book", второе издание, A Merloyd Lawrence Book, 2003. Перевод  Екатерины Житомирской

[Мать] находится во власти естественных сил процесса родов, который так же натурален, как питание, пищеварение и выделение, и чем больше в этом процессе мы предоставим природе, тем будет лучше для женщины и для ребенка.

Д.В. Винникот, "Маленькие дети и их матери" (Babies and their mothers).

В последние десятилетия свидетельства положительного влияния доулы (сопровождения в родах) накапливались с угрожающей быстротой. В настоящее время имеется 16 опубликованных рандомизированных (выборочных) проконтролированных исследований, охвативших более 5000 женщин. Эти исследования в Бельгии, Ботсване, Канаде, Финляндии, Франции, Греции, Гватемале, Южной Африке и Соединенных Штатах выясняли, изменяет ли поддержка во время родов, оказанная опытной женщиной, продолжительность родов, потребность в обезболивании, в том числе эпидуральной анестезии, потребность в других акушерских вмешательствах, иа также, какое влияние оказывает эта поддержка на состояние ребенка и дальнейшее поведение матери. Матери во всех исследованиях были здоровыми женщинами с доношенной нормально протекавшей беременностью. Подавляющее большинство было беременно впервые. Оценивая преимущества каждой конкретной медицинской процедуры, важно знать, насколько статистически значительны полученные результаты, не являются ли они случайными. Исследования, о которых рассказывается ниже, были проанализированы с помощью точных статистических методов и опубликованы в крупных медицинских журналах.

Во всех исследованиях, кроме двух, матерям было предложено поучаствовать только по прибытии в госпиталь; им сообщалось, что с ними может быть (а может и не быть) женщина (доула), которая проведет с ними время в течение родов, но что все женщины получат одинаковое медицинское обслуживание независимо от участия в исследовании. В двух исследованиях, в Кливленде (1) и Окленде(2), женщины давали согласие на сопровождение в родах еще во время беременности, в этих случаях деления на экспериментальную и контрольную группу не было.

СРАВНЕНИЕ ПРЕРЫВАЮЩЕЙСЯ И НЕПРЕРЫВНОЙ МОРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Один из интересных вопросов, возникающий в исследованиях поддержки в родах, это какая поддержка предпочтительнее - непрерывная или прерывающаяся. Недавнее исследование (3) сравнило пять исследований, где доула была с женщиной непрерывно за вычетом кратких промежутков, чтобы перекусить и посетить туалет, с шестью исследованиями, мать на долгие промежутки времени оставалась одна, так как поддерживающая фигура (медсестра или акушерка) должна была отлучаться по работе. Аппендикс С (см. ниже) включает пять исследований с прерывающейся поддержкой и добавляет пять исследований с непрерывной поддержкой к пяти предыдущим аналогичным исследованиям, то есть всего их пятнадцать. В каждом исследовании даются характеристики рожающих женщин и доул. Непрерывная поддержка в десяти исследованиях снижала применение обезболивания на 31%, использование окситоцина для стимуляции родов вдвое, применение щипцов на 34% и частоту экстренного кесарева сечения на 45%. Результаты говорят о том, что прерывающаяся поддержка в сравнении с полным отсутствием поддержки не показывает разительных отличий; в противовес преимуществам,которые дает поддержка непрерывная.

Так как в исследованиях, где присутствие прерывалось, психологическую поддержку оказывали либо акушерки, либо студентки акушерской школы, в то время как в других исследованиях непрерывную психологическую поддержку оказывали доулы без медицинского образования, это различие скорее, чем длительность присутствия при родах, может объяснить разницу в результатах. Другое предположение состоит в том, что уровень поддержки, которую оказывали доулы, был выше за счет того, что доулы заинтересованы в своей работе, в состоянии сфокусироваться на единственной женщине в течение всех родов и верят в то, что обеспечение эмоциональной и психологической поддержки - важное занятие. Так как исследование групп с прерывающейся поддержкой происходило в медицинских учреждениях, где и так был низкий процент применения щипцов (6%) и экстренных КС(7%), то ожидать сильного улучшения по этим показателям конкретно в этих учреждениях было бы нереально. Тем не менее, отметим, что уровень стимуляции окситоцином и применения обезболивания был выше, чем в группах с непрерывной поддержкой, и незначительно изменялся по сравнению с группами, где прерывающуюся поддержку оказывала именно доула (а не медики или студенты-медики). Это исследование поддерживает наблюдение доктора К. О'Дрисколла (Dr.Kieran O'Driscoll) из National Maternity Hospital в Дублине. Он отметил, что стоит студентке, обеспечивающей непрерывную физиологическую и психологическую поддержку в родах, выйти буквально на пять минут, то по возвращении требуется несколько часов, чтобы привести мать в прежнее спокойное состоянии.

По итогам как этих исследований, так и других клинических наблюдений, рекомендуется, чтобы доула оставляла роженицу по минимуму, даже если женщине обеспечено такое эффективное обезболивание как эпидуральная анестезия.

ПОДДЕРЖКА ДОУЛЫ ДЛЯ ПАР.

Первые шесть рандомизированных исследований, описанных ниже, проводились в госпиталях, где женщины либо рожали одни, либо контакты с будущим отцом и другими визитерами во время родов были ограничены короткими посещениями. До сих пор исследования не изучали влияние отцовского присутствия во время родов на на такой исход родов как экстренное кесарево сечение. Самое недавнее исследование было проведено в акушерском отделении университетского медицинского центра в Кливленде (4). Организация исследования, которое рассматривало эффект сопровождения в родах для пар , отличалась от предыдущих рандомизированных исследований. В предшествующих исследованиях матери узнавали о самом исследовании и начинали участвовать в нем лишь по прибытии в госпиталь на ранней стадии родов.

При подготовке пар к исследованию проводилась беседа либо с будущей матерью, либо с ее партнером на курсах подготовки к родам или в клинике во время посещения врача. Исследователи выясняли, первые ли это роды, здорова ли женщина, нет ли осложнений. У женщины спрашивали, согласна ли она участвовать в исследовании и будет ли ее сопровождать партнер.

555 пар с разным уровнем дохода произвольным образом распределялись либо в "группу доулы", где они получали постоянную психологическую поддержку, либо в контрольную группу, где получали обычное для данного медицинского учреждения обслуживание. То есть матери в "группе доулы" рожали в сопровождении и партнера, и доулы, а пары из контрольной группы рожали "одни". Матери, получавшие поддержку и партнера, и доулы показали уровень кесаревых сечений (далее -КС) 14,2% против 22,5% в контрольной группе, это статистически высоко значительное различие. Вдобавок, те женщины, которые рожали вагинально в "группе доулы" продемонстрировали значительно более низкий уровень использования эпидуральной анестезии (далее - ЭДА) (67,6% против 76,8%).

Чтобы упростить оценку результатов исследований, мы ввели следующие обозначения:

Статистически незначительное различие (без звездочки)
Статистически значительное различие  *
Статистически крайне значительное различие  **

КЛИВЛЕНДСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

555 пар
КС контрольная группа 22,5%, группа доулы 14,2% *
ЭДА контрольная группа 76,8%, группа доулы 67,6% *
* Статистически значительное различие

Перед началом этого исследования мы волновались, что доула может потеснить отца, но такой проблемы не возникло. Доулам предлагалось помогать отцам решить, как наилучшим образом помочь патрнерше. Доулы также объясняли отцам, что происходит по мере прогресса родов. Оценка работы доул и отцами, и матерями всегда  была очень положительной, часто встречались комментарии, что пара никогда бы не смогла успешно пройти через роды, если бы не поддержка доулы. Обеспечение непрерывной психологической поддержки доулы, даже если с роженицей находится отец ребенка, имело положительное влияние на течение родов и оказывало поистине великолепный эффект на психологическое состояние будущих родителей, как, возможно, и на их новые отношения друг с другом и малышом.

Судя по многочисленным беседам с родителями, пребывание в родильном отделении легло тяжелым бременем на многих отцов, когда наконец в 70-е годы после короткого курса подготовки к родам их впервые туда пригласили. Их тревога только возрастала, так как медсестры стали реже посещать роженицу, думая, что родители хотят быть вместе, и их не следует беспокоить. (В каком-то смысле это выглядело как после шести тренировок по футболу получить предложение сыграть в следующее воскресенье с профессионалами). Отцы только рады, когда в комнате есть медсестра, акушерка или опытная доула, которая может объячснить, что происходит, посоветовать отцу, как именно помочь партнерше, и дать ему возможность прожить роды, не сгибаясь под бременем непосильной для него ответственности.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА МЕДСЕСТЕР

Рандомизированное проконтролированное исследование, проведенное A.J.Gagnon и соавторами (5) заслуживает отдельного упоминания, так как это было первое исследование, где для оказания непрерывной поддержки использовались медсестры. Исследование не обнаружила никакого положительного эффекта. В очень осторожном и взвешенном комментарии к исследованию Эллен Ходнетт (Ellen Hodnett) отметила, что исследование было методологически хорошо подготовлено, но в нем участвовало недостаточно пациентов, она также задает несколько провокационных вопросов. Может быть значительного эффекта не было, так как медсестры не оказывали эффективной поддержки? Из своего опыта, отмечает Эллен, ей известно, что так как медсестры являются служащими госпиталя, "они связаны формальными инструкциями и неформальной политикой организации". Когда сестры "пытаются поддерживать роженицу, и это отклоняется от нормы, (которая, похоже, предусматривает частые, но короткие визиты в палату, предоставление ЭДА как можно скорее, и проведение основного времени на посту с коллегами), они испытывают значительное давление со стороны своих коллег".  Сейчас проводится большое исследование в госпиталях США и Канады, которое, возможно, раскроет нам роль медсестры родильного отделения в деле оказания психологической поддержки роженицам.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ

Первые роды в среднем длиннее, чем все последующие. Женщина, которой предстоят первые роды, часто волнуется, что они будут длительными. С медицинской точки зрения, однако, продолжительные роды это возможность постепенно и осторожно расширить родовые пути. По мере прогресса родовой деятельности раскрывается сначала шейка матки, затем родовые пути, и затем выходит ребенок.

Результаты двух гватемальских исследований в самом начале нашего интереса к проблеме пролили свет на на длительность первых родов. Эти исследования проходили в переполненном родильном отделении. Практически все женщины попадали в родильное отделение в латентной фазе первого периода, когда схватки уже начались, но раскрытие составляет 1-2см.

Если женщина соглашалась участвовать в исследовании, то ее произвольно определяли "группу доулы" или контрольную группу. Доула узнавала о грядущем сопровождении после того, как исследователь открывал запечатанный конверт, приготовленный еще до начала исследования. С этого момента доула начинала работать с матерью из "группы доула". Женщины из контрольной группы получали обычный уход. Женщины находились в обсервационном отделении до раскрытия 3-4 см, затем их переводили в предродовые палаты, которые примыкали к родовым.

В этом гватемальском исследовании правила госпиталя не позволяли никому из родных или близких роженицы быть с ней в предродовой, главным образом из-за перегруженности госпиталя ( в среднем 60 родов в день)и тесноты. Не хватало персонала не только чтобы индивидуально быть с каждой женщиной, но даже чтобы непрерывно быть с группой 6-7 женщин в одной предродовой. Таким образом, женщины из контрольной группы были "одни" в родах в течение долгого времени.

Недопущение родных и близких напоминает типичные практики родильных отделений в США 20-30 лет назад (а переводчику это еще какие-то типичные практики напоминает; а вам, дорогие российские читатели? - примечание переводчика). Удивительно, но еще так недавно, в 50-х годах прошлого века, женщины в США рожали одни, обычно под воздействием седативных препаратов, в полубессознательном состоянии, называвшимся "сумеречный сон", и единственную поддержку обеспечивала медсестра, которая обычно отвечала сразу за несколько рожениц. Практически везде отцам не разрешали быть со своими партнершами на схватках, и нигде - присутствовать в родовой. Эта же модель, только без использования "сумеречного сна" была перенесена в Гватемалу ведущими американскими докторами и медсестрами. Эти правила и ограничения как будто застыли во времени и не изменились к моменту начала нашего исследования в Гватемала Сити. (Это являло разительный контраст с вековыми обычаями индейцев майя, которые жили всего лишь в нескольких милях от госпиталя. Здесь в родах, в привычной атмосфере ее дома, молодую маму поддерживала ее мать, мать мужа и повитуха, а в течение первых недель после родов - ее мать и мать мужа. Ее никогда не разлучали с семьей, домом или ребенком. Одна или несколько хорошо знакомых ей женщин были всегда с ней, независимо от того, сколько длились роды).

В первом Гватемальском исследовании (6), средняя продолжительность родов для женщин в контрольной группе, которые получали обычный уход (то есть не получали окситоцин и не рожали кесаревым сечением), составляла 19 часов, тогда как в "группе доулы" это время составляло только 9 часов. Единственное различие между группами составляла непрерывная психологическая поддержка для женщин из "группы доулы".

Во втором исследовании (7) контрольная группа опять показала более продолжительные роды - в среднем 15,5 часов против 7,7 часов. Как и в первом исследовании, единственным различием в ведении родов являлось наличие отсутствие доулы. Женщины не различались ни по возрасту, ни по уровню  доходов, ни по жилищным условиям. Однако, в "группе доулы" оказалось больше "среднее" раскрытие шейки матки ( 1,9 см против 1,5 см в контрольной группе). Статистический анализ подтверждает, что частично такое различие в продолжительности родов может объясняться различием в раскрытии шейки, но основной эффект дает присутствие доулы.

Третье исследование проводилось в Госпитале Джефферсона Дэвиса, это большой государственный госпиталь в Хьюстоне, штат Техас (8). Мы выбрали этот госпиталь, так как он является государственным, и все процедуры и уход, которые получают роженицы, одинаковы для всех них. То есть не будет различных подходов, предпочитаемых различными докторами, что иногда встречается в частных госпиталях. Врачи в государственном госпитале обязаны следовать протоколам и инструкциям во всех случаях, будь то показания к КС ,к обезболиванию родов или к стимуляции.

В этом исследовании, как и в двух предыдущих, первородящим женщинам рассказывалось об исследовании, и, если они соглашались в нем участвовать, их произвольно (с помощью вскрытия запечатанного конверта, в котором находились сведения о группе) помещали либо в "группу доулы", либо в контрольную. В этом госпитали член семьи или друг мог навестить женщину в предродовой, если родовая не была переполнена.

Ведение родов в США отличается от ведения родов в Гватемале по многим параметрам. Исследование (1984-1987) проводилось на несколько лет позже гватемальских исследований (1978-1982), и эти отличия отражали быстрое распространение как внутри США, так и по всему миру информации о новых акушерских процедурах и следующих за ними изменениях в уходе за роженицей. В то время в большинстве американских госпиталей женщина все время находилась в кровати, к ней подключали КТГ, как только она поступала в отделение. С прогрессом родов на 5 см раскрытия пузырь прокалывали, чтобы датчик можно было поместить на головку ребенка, что давало больше информации о состоянии плода. В некоторых случаях в матку вводили прибор для измерения силы и регулярности схваток. Для усиления схваток часто использовался окситоцин. Персонал отделения хотел, чтобы матери "вписывались" в схему раскрытия шейки матки (примерно один сантиметр в час). Если роды выбивались из расписания, акушеры принимали такие меры, как, например, окситоцин внутривенно для ускорения родов.

Когда мы начали наше исследование, то нехватка места в госпитале как раз заставила персонал принимать в родильно отделение здоровых женщин с неосложненной беременностью только на хороших сильных схватках и на раскрытии 4 см или более. Учитывая возрастающую стоимость медицинских услуг, большинство госпиталей США проводит теперь похожую политику.

Средняя продолжительность родов в "группе доулы" (212 женщин) составила 7,4 часа, контрольная группа (204 женщины) дала результат 9,4 часа. В среднем более короткие, чем в Гватемале, роды объясняются не только поступлением женщин с более активной родовой деятельностью, но и тем также, что многим женщинам вводили окситоцин.

Не смотря на современные акушерские методы стимуляции родовой деятельности - такие, как прокол плодного пузыря, введение окситоцина, использование щипцов и роды кесаревым сечением, - самая низкая продолжительность родов снова была в группе, где с женщиной в течение всех родов находилась доула.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

416 женщин (женщины с КС и женщины, получавшие окситоцин, включены)
Продолжительность родов   контрольная группа 9,4 ч  "группа доулы" 7,4 ч **
**Статистически крайне значительное различие

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ

В контрольной группе хьюстонского исследования только небольшое число женщин (всего 25 из 204, то есть 12%) родили естественно (то есть вагинально, без анестези. окситоцина, других медикаментов и наложения щипцов), в то время как в "группе доулы" количество женщин, родивших естественно приятно удивило - 116 из 212, то есть 55%. Потрясающе, что присутствие и внимание одной женщины в течение родов дает такой впечатляющий результат.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Количество женщин с естественными родами
контрольная группа 25 из 204
"группа доулы"     116** из 212

**Статистически крайне значительное различие

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Второе рандомизированное проконтролированное исследование в Хьюстоне сравнивало эффекты от трех методов обезболивания в родах (9). Женщины в одной группе получали наркотическое обезболивание, во второй роды сопровождала доула, в третьей группе женщины получали эпидуральную анестезию (ЭДА). Наибольшее облегчение (по результатам опроса через сутки после родов) женщины отмечали в "группе ЭДА", наименьшее - в "группе наркотического обезболивания". Оценка боли по шкале в "группе доулы" была выше, чем в "группе ЭДА", но матери из этой группы имели лучшие, чем матери в "группах ЭДА" и "наркотического обезболивания", результаты по другим показателям.

В "группе доулы" по сравнению с двумя другими группами оказалось меньше случаев наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора и меньше случаев использования окситоцина для стимуляции родовой деятельности. Женщины из "группы доулы" показали среднюю продолжительность родов в 7,8 часов, тогда как она составляла в "группе ЭДА" и "группе наркотического обезболивания" 9,9 часов и 9,5 часов соответственно. И снова в "группе доулы" был рекордно низкий уровень КС, 3,4% или 4 матери из 126, для "группы наркотического обезболивания" это составило 11,6%, для "группы ЭДА" 16,8%.

У 33% из "группы ЭДА", 26% из "группы наркотического обезболивания" и только 13% из "группы доулы" наблюдался подъем температуры во время родов. (Мы обсудим возможные причины этого ниже). 25% женщин из "группы наркотического обезболивания" в итоге получили еще и ЭДА, из "группы доулы" в ЭДА нуждались только 6%.

Эти данные особенно интересны, так как они предполагают, что женщина, получающая поддержку доулы, испытывает меньше болевых ощущений. На эти же размышления наводит еще одно исследование, где женщин произвольно распределили в "группу доулы", "группу наблюдателя" ( доула, которая не разговаривала с женщиной и не прикасалась к ней, но все время находилась в комнате с женщиной), и в контрольную группу, получающую обычный для данного медицинского учреждения уход (без доулы или наблюдателя). Они получили 7,8%, 22,6% и 55% ЭДА соответственно. Таким образом, матери, чьи роды сопровождались доулой или наблюдателем реже просили ЭДА, что ярко демонстрирует влияние доулы и даже влияние присутствия "просто женщины" на дискомфорт родов.

Когда проводились оба гватемальских исследования, не существовало анестезиологов, по первому требованию делающих ЭДА  пациенткам родильного отделения. (Так же было и в большинстве американских госпиталей вплоть до 1982 года).

Присутствие доулы также влияет на уровень применения окситоцина в хьюстонском исследовании. Окситоцин оказывает огромную помощь многим женщинам во время родов. Однако, он усиливает схватки и делает их более болезненными, так что мать, нормально переносящая роды без медикаментозной помощи, обнаруживает необходимость в ЭДА или другом обезболивании после назначения окситоцина.

В первом гватемальском исследовании использование окситоцина в "группе доулы" составляло 2% по сравнению с 16% в контрольной группе. Так как в то время окситоцин использовался сравнительно редко, а количество женщин, участвующих в исследовании, было невелико, статистически большой разницы не прослеживалось, и было неясно, влияет ли на это сопровождение в родах.

Во втором исследовании только 2% женщин из "группы доулы" получали окситоцин против 13% в контрольной группе. Так как в этом исследовании участвовало много женщин, это было статистически значимое различие.

В хьюстонском исследовании результаты тоже различаются: 44% женщин из контрольной группы получали окситоцин для усиления родовой деятельности, и только 17% женщин из "группы доула" нуждались в этом препарате.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЭДА* ( группа ЭДА,150 женщин) 87,5% (12.5% отказались от ЭДА)
( группа наркотического обезболивания, 137 человек) 25%
(группа доулы, 126 человек) 6%

КС   ( группа ЭДА,150 женщин) 16,8%
( группа наркотического обезболивания, 137 человек) 11,6%
(группа доулы, 126 человек) 3,2%

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

416 женщин
Использование окситоцина
контрольная группа 44%
"группа доулы"     17%**
**Статистически крайне значительное различие

НАЛОЖЕНИЕ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы - это инструмент, который был создан для облегчения прохода головки через родовые пути. В прошлом некоторое количество детей получало травмы при использовании "высоких" щипцов (то есть когда головка находилась еще высоко). Большинство таких печальных исходов объяснялось недостаточной подготовкой докторов, у которых не хватало квалификации и опыта. необходимых для правильного использования щипцов.

Наш опыт в родовспомогательном учреждении, где в течение почти 50 лет используется спинальная, эпидуральная и перидуральная анестезия, заставил нас с уважением относится к использованию "низких" щипцов, оно часто очень эффективно, особенно на фоне использования вышеуказанных методов обезболивания (ЭДА и т.д.). Когда "низкие" щипцы накладываются квалифицированным опытным акушером, ребенку это никак не вредит. В настоящее время щипцы используются в большинстве госпиталей и медицинских учреждений, но гораздо реже, чем 20 лет назад.

В хьюстонском исследовании 8% женщин из "группы доулы" рожали с наложением щипцов, что было значительно ниже, чем 26% в контрольной группе. Во всех случаях накладывались "низкие" щипцы. Более частое наложение щипцов в контрольной группе мы связываем с более частым использованием там ЭДА. Если такая простая вещь, как сопровождение родов может до такой степени сократить использование щипцов. мы должны положительно оценить роль доулы, независимо от того, считаем ли мы процедуру наложения щипцов безопасной.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

416 женщин
Наложение щипцов
Контрольная группа 26%
"группа доулы" 8**

**Статистически крайне значительное различие

КОЛИЧЕСТВО КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ

Многолетняя статистика демонстрирует нам, что для здоровой женщины вагинальные роды безопаснее, чем кесарево сечение. И мать, и ребенок получают гораздо меньше осложнений в вагинальных родах. Однако, есть довольно ясные показания для КС, такие как несоответствие размеров головки размерам таза матери.

В течение нескольких 10-летий в середине ХХ века один из критериев надежности родовспомогательного учреждения заключался в том, чтобы число все КС составляло не больше 5% от общего числа родов. Однако, после тщательного изучения вопроса о тазовом предлежании врачи пришли к выводу, что для детей в ножном предлежании безопаснее появляться на свет путем кесарева сечения. В свете этого заключения и наличия других родов высокого риска и преждевременных родов, допустимый уровень КС подняли до 8-9%. Однако частота КС взлетела до 25-35%, а в некоторых госпиталях и гораздо выше. После некоторого периода снижения, частота КС снова повышается. Уровень КС в США в 1999 году составлял 22% (последний год с полной статистикой на время написания статьи). Такой высокий уровень заботит как врачей, так и женщин детородного возраста и их семьи, равно как и страховые компании.

В нашем первом исследовании в Гватемале 19% в "группе доулы" нуждались в КС, по сравнению с 27% в контрольной группе. Количество женщин-участниц было слишком мало, чтобы статистически определить, значительно ли различие.

Во втором гватемальском исследовании с гораздо большим числом женщин-участниц в "группе доула" было 7% КС в противовес 17% в контрольной группе. Это составило значительное различие.

Госпиталя при университетских медицинских центрах (как тот, где мы проводили исследования в Хьюстоне) часто имеют низкий уровень КС. В нашем Хьюстонском исследовании женщины из "группы доулы" имели КС в 8% случаев, контрольная группа показала частоту КС 18% - значительное различие.

И в Гватемала Сити, и в Хьюстоне при наличии непрерывной психологической поддержки уровень КС был примечательно низок  - 7% и 8 % соответственно.

Помимо КС по показаниям некоторые женщины выбрали КС, не желая испытывать родовую боль. Другая большая группа женщин испытывает разочарование, если им необходимо КС; они чувствуют, что им не удалось родить ребенка так, как это предусмотрела природа и как это удается большинству женщин. Послеоперационный дискомфорт и усталость в то время, когда женщина сталкивается с необходимостью ухаживать за новорожденным, часто приводят таких женщин к послеродовой депрессии в первые недели после родов. Женщина после КС восстанавливается неделями, в то время как после вагинальных родов это вопрос нескольких дней.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

416 женщин

КС контрольная группа 18%
КС "группа доулы" 8%

ПОДЪЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ В РОДАХ

С тем высоким уровнем акушеров и неонатологов, который имеется в университетском госпитале в США, мы не предполагали найти в группе здоровых женщин - участниц исследования какие-то отличия у новорожденных. В хьюстонском госпитале всех новорожденных выписывали домой через 48 часов при отсутствии медицинских проблем. Мы были изумлены, узнав, что количество детей, которых задерживает в госпитале неонатолог, различается в двух группах. Таких деток оказалось 10% в "группе доулы" и 24 в контрольной группе. Различие не было связано с состоянием здоровья матери, в подсчет не включались дети, которые оставались в госпитале дольше, так как у матери было КС. Когда мы взглянули на причины, по которым новорожденным приходилось оставаться в госпитале дольше, мы вначале не могли найти различий в состоянии здоровья детей из обеих групп. После более тщательного изучения проблемы мы обнаружили, что главной причиной задержки детей в госпитале являлось повышение температуры матери в родах. Это произошло с 10% матерей из контрольной группы и всего с 1% из "группы доулы". Когда у женщины в родах поднимается температура, врач расценивает это как  признак  того, что новорожденный может иметь серьезную (и, возможно, смертельно опасную) инфекцию крови (сепсис новорожденных). Такое встречается нечасто, но так как риск от нелечения ребенка с сепсисом очень высок, а диагностика в момент рождения затруднительна, а антибиотики всегда эффективны, детям, родившимся у женщин с температурой, обычно ставится диагноз "подозрение на сепсис", и они получают лечение, до тех пор пока проба на инфекции не окажется отрицательной. Даже если на первый взгляд такие дети покажутся нормальными, у них все равно возьмут кровь и спинномозговую жидкость для определения наличия инфекции, и тут же начнут лечение антибиотиками, пока результаты анализов и общее состояние ребенка в деталях не станет известно (обычно это занимает три дня). Так как неизвестно, как в норме должен выглядеть и вести себя каждый отдельный ребенок, высокая температура матери может быть единственным признаком этой смертельно опасной инфекции. Выжидать до проявления каких-либо более явных признаков инфекции значит рисковать жизнью ребенка. Когда мы исследовали возможные причины подъема температуры в родах, мы обнаружили, что среди женщин с температурой встречалось довольно много женщин, которые использовали ЭДА. Возможное объяснение такому высокому проценту женщин с температурой в контрольной группе предлагает исследование из Англии (10). Это исследование демонстрирует, что когда женщина рожает с ЭДА, ее температура медленно поднимается; если роды затянулись, то температура поднимется значительно. Продолжительные роды и более частое использование ЭДА характерны для контрольной группы, тем самым в этой группе выше вероятность подъема температуры в родах. Врачу трудно определить, почему у женщины поднялась температура - от использования ЭДА или от сепсиса, который имеет ребенок. Другими словами, даже знание того, что при использовании ЭДА температура матери повышается, не помогает акушеру или неонатологу определить, какова же причина подъема температуры в родах. Однако, более низкие болевые ощущения в родах с сопровождением снижают число случаев использования ЭДА, тем самым снижая и число матерей с температурой в родах, и число деток, нуждающихся в дополнительном наблюдении.

ХЬЮСТОНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Температура в родах
Контрольная группа 10%
"группа доулы" 1% *
*Статистически значительное различие

ДОУЛА И СТИМУЛИРОВАННЫЕ РОДЫ

42 из 555 женщин, которые участвовали в кливлендском исследовании (работа с парами), поступили в госпиталь для стимуляции родовой деятельности по разным причинам, одним и тем же по группам "доулы", "ЭДА2 и "наркотического обезболивания". (21 женщина перехаживала предполагаемую дату родов (ПДР), у 10 обнаружилась гипертония беременности, у троих наблюдалось преждевременное излитие вод без начала родовой деятельности, для 7 женщин причина стимуляции не указана). Для этих 42 женщин общий уровень использования ЭДА составил 81%. Количество простимулированных женщин было слишком мало, чтобы выявить статистическую разницу между получавшими и неполучавшими ЭДА. 43% женщин из этой группы в итоге родили путем кесарева сечения. Среди пар, которые рожали в группах "ЭДА" и "наркотического обезболивания" (то есть без доулы), кесарево сечение встречается втрое чаще(11). Такой результат у женщин, чьи роды были стимулированы, еще раз подчеркивает важность непрерывной поддержки доулы как эффективного метода снижения частоты КС в этой группе. Необходимы исследования о влиянии поддержки в родах на их исход для женщин с другими группами высокого риска.

ДОУЛА ДЛЯ МАТЕРЕЙ - ПОДРОСТКОВ

Доулы участвовали в трех независимых длительных общественных программах, занимающихся беременными подросткового возраста в Чикаго: при Медицинском Центре Аливио (Alivio Medical Center), центре Кристофер Хаус (Christopher House) и Социальном Центре Мариллак (Marillac Social Center). Этот проект отличался от других исследований с участием доул по следующим параметрам: 1)доула начинала работать с будущей матерью не позже восьмого месяца беременности; 2) доула сотрудничала с социальным работником, чтобы обеспечить всестороннюю поддержку матери и ребенку; 3) все матери - участницы проекта посещали школу подготовки к родам; 4) в последний месяц беременности матери контактировали со своими доулами; 5) поддержка доулы начиналась во время беременности, продолжалась во время родов и в течение 6 - 8 недель после них и 6) заканчивалась передачей новой семьи социальному работнику. Ключевым элементом этой программы стал четырехмесячный курс для доул, который включал в себя развития умения слушать, курс раннего детского развития, информацию об особых нуждах беременных подросткового возраста, подробный курс, посвященный беременности, родам и послеродовому периоду, а также некоторые аспекты социальной работы. Исследование не было выборочным (то есть все участвующие в нем беременные девочки-подростки получали сопровождение доулы и социального работника - К.).

Возраст молодых мам колебался от 13 до 19 лет и в среднем составлял 16,9 лет; 33,6% составляли афроамериканки, 63,4% были испанского происхождения (то есть, в основном, выходцы из Мексики - К.) и 3% составляли белые. Таблица ниже сравнивает исходы родов участниц этих трех программ с исходами родов подростков в США.

Интерактивные исследования в послеродовом периоде этой длительной программы с участием доул обнаружили высокий уровень взаимодействия матери и младенца по сравнению с результатами более коротких программ. Персонал организации, проводящей исследование (Chicago Health Connection) разработал  указания к интервьюированию доул для отбора в программу.

Поддержка тонко чувствующей внимательной доулы той же этнической принадлежности, поддержка, которая начинается на поздних сроках беременности, продолжается в течение долгих часов на родах и затем в течение 6 - 8 послеродовых недель поддерживается регулярными визитами, - такая поддержка обеспечивает, если можно так выразиться, материнскую заботу о молодой матери, чем  поднимает ее самоценку и стабилизирует психоэмоциональное состояние. Чем больше заботы получает мать в этот трудный для нее перинатальный период, тем больше заботы проявит она по отношению к своему ребенку.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ В ГОСПИТАЛЯХ США

Существует огромное количество убедительных свидетельств тому, что непрерывная поддержка доулы положительно влияет на течение родов (данные исследований нескольких исследовательских групп). Более 80 госпиталей США организовали службу доул при госпитале для поддержки рожениц. Система, разработанная в госпитале Денбери ( Danbury Hospital), штат Коннектикут, представляет особенный интерес из-за своего вдумчивого и бережного подхода.

В самом начале (1996 год) 32 доулы прошли обучения в DONA (организация доул в США - Doulas of North Аmerica). Они прослушали дополнительные курсы о периоде родов и грудном вскармливании, а также об инфекции, передающейся через кровь и воздушно-капельным путем, и профилактических мерах по борьбе с ней. Вдобавок каждая доула получила характеристику с прежнего места работы/учебы, прошла обследование на инфекционные заболевания, была вакцинирована от гепатита В и получила удостоверение сотрудника госпиталя.

Информация о новой программе с участием доул распространялась среди докторов. Программа доступна всем женщинам, рожающим в госпитале Денбери. Во время беременности женщина может выразить желание рожать с доулой, встретиться и побеседовать с доулой (бесплатно), а может выразить такое желание при поступлении в госпиталь уже на роды. Три доулы дежурят каждый день в течение 24 часов и должны приехать в госпиталь в течение 30 минут с момента вызова. Сопровождение стоит $50 (так как госпиталь субсидирует стоимость услуг доулы). Любая женщина, которая не в состоянии заплатить $50, может, тем не менее, участвовать в программе и рожать с сопровождением доулы. После родов доула получает три письменных отзыва (от родителей или матери, от медсестры и врача).

Доула получает $275 за роды независимо от их продолжительности, ей не оплачиваются периоды дежурства, встречи с женщинами и участие в собраниях. Все доулы встречаются раз в месяц, чтобы обсудить трудные случаи и приемы, которые можно использовать для помощи женщинам в родах. Программа оказалась очень успешной, матери, рожавшие с доулами, заявляли, что боль и дискомфорт были меньше, чем они боялись. В начале программы часть медсестер опасалась, что доулы заберут у них самую интересную часть  работы, но ситуация изменилась, как только они увидели, как много внимания и поддержки получает роженица от доулы. В последние два-три года врачи, сестры и администрация единодушно поддерживают эту программу.

В первый год существования программы из общего количества родов - 2400, 123 женщины выбрали роды с сопровождением. Уровень кесаревых сечений для "группы доулы" составил 9%, а уровень использования ЭДА - 14%, тогда как для всех матерей уровень КС был 18,4%, а ЭДА попросил 21% женщин. В 2001 году 554 женщины рожали с доулой и уровень КС составлял11,5%, в то время как для всех женщин он составлял 23,5%. Надо отметить, что это общее количество включает всех женщин (с одноплодными и многоплодными беременностями), равно как и женщин уже с КС в анамнезе. Эти данные очень интересны, но такие наблюдения не могут считаться выборочным исследованием. Например, возможно, что только женщины, настроенные на роды без вмешательств, выбирают сопровождение доулы.

Администратор программы утверждает, что ее успешность обеспечивается "потрясающей группой женщин, чье призвание - сделать роды сильным, чудесным и положительным опытом для всех женщин, с которыми они работают".

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕЩИ

В последнее десятилетие количество женщин, рожающих с ЭДА, стремительно возросло. Развитие и распространение ЭДА в акушерстве дало неоценимые привилегии тем женщинам, кому требовалось кесарево сечение, так как в этом случае женщина находилась в сознании и следила за происходящим.

В противовес всеобщему согласию насчет положительной роли ЭДА во время кесарева сечения существуют различные мнения насчет использования ЭДА в случае со здоровой женщиной, имеющий благоприятный прогноз нормальных физиологических родов. Многие анестезиологи характеризуют ЭДА как "Кадиллак от анестезии". Они отмечают, что это идеальный способ обезболить женщину на длительный срок, в то время как матка постепенно раскрывается. Иногда медленно прогрессирующие роды ускоряются при постановке ЭДА. Для женщин, которые считают, что не в состоянии вынести родовую боль, большой удачей является то, что ЭДА не только снимает болевые ощущения, но и позволяет женщине находиться в полном сознании.

Множество медицинских публикаций, обсуждающих использование ЭДА, оценивают ЭДА положительно. Вдобавок сарафанное радио от состоявшихся мам к мамам будущим тоже голосует "за". В результате (с учетом того еще, что во многих роддомах и больницах есть круглосуточно дежурящие анестезиологи, обслуживающие родильное отделение) уровень использования ЭДА в некоторых медицинских учреждениях превысил 90%.

Многие опытные сестры, акушерки и врачи утверждают, однако, что этот способ обезболивания часто далек от идеала. Нормально прогрессирующие роды могут замедлиться или на время прекратиться при постановке ЭДА. Продолжительность родов может увеличиться, что мы видим в результатах хьюстонского исследования. Обезболивание не всегда полное и, несмотря на постоянное поступление анестетика в организм, его эффективность не всегда высока. В начале использования ЭДА, как только женщине устанавливали катетер, женщина не могла больше ходить или свободно менять позиции. С тех пор, однако, и развитие техники постановки катетера, и снижение доз анестетика сделали возможным то, что сами анестезиологи называют "walking epidural", - анестезию, при которой можно ходить. Несколько недавних исследований (13) показали эффективность такой анестезии в ранних родах (при раскрытии меньше 5 см). Доза медикамента может быть подобрана так, чтоб обезболить женщину примерно на два часа, не влияя на ее подвижность.

Однако, попытки поставить ЭДА не всегда успешны. Часто ожидаемое после прекращения действия ЭДА восстановление мышечного тонуса и потужного рефлекса не происходит. Таким образом прохождение головки ребенка по родовым путям замедляется и затрудняется из-за нехватки или отсутствия у матери рефлексов, которые помогают головке правильно развернуться в родовых путях, а матке эффективно вытолкнуть малыша.

Таким образом второй период родов замедляется, часто требуется наложение щипцов, вакуум-экстракция или кесарево сечение. В последнее десятилетие дебаты об осложнениях в родах, вызванных ЭДА, продолжаются. К счастью, анализ 11 выборочных исследований, в которых участвовало всего 3159 женщин, недавно позволил сравнить роды с применением ЭДА (с сохранением подвижности) и роды без вмешательств (14). ЭДА оценивалась как более эффективное обезболивающее по сравнению с другими методами, но также и как фактор, замедляющий течение родов как в первом, так и во втором периоде. Дополнительно отмечалось увеличение случаев невcтавления головки, применения окситоцина, наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора при вагинальных родах. Когда были включены новые данные, они, однако, не показали статистически значимого увеличения количества кесаревых сечений (15).

Женщине следует остановиться и подумать обо всем вышесказанном, перед тем, как сообщить врачу или акушерке, что она настаивает на ЭДА. Хотя медикаменты, используемые для ЭДА, попадают в спинномозговую жидкость, в небольших количествах и очень медленно они попадают и в кровь матери, а значит и в кровь ребенка. Таким образом, дети имеют ничтожные или небольшие изменения в поведении в первые часы и дни. Как было сказано ранее, у женщин с ЭДА наблюдается постепенный подъем температуры в течение родов. Этого не происходит в естественных родах без вмешательств или при использовании других видов обезболивания. Подъем температуры у женщины вызывает увеличение частоты сердечных сокращений плода, которое может быть неверно воспринято как страдание плода, происходящее, например, от гипоксии. Вместе с подозрением на сепсис новорожденных это вынуждает принимающих роды ускорить рождение ребенка. В результате применяется кесарево сечение или наложение щипцов, так как до рождения ребенка и последующего детального обследования состояние ребенка трудно адекватно оценить.

Вдобавок, как говорилось выше, многие женщины говорили нам о своем разочаровании, что им не удалось родить без применения медикаментов. Они "не смогли сделать то, что может каждая неграмотная крестьянка". Процент женщин, озабоченных этим, различается в зависимости от социального слоя, к которому принадлежат женщины, и напрямую связан с ожиданиями женщины и ее взглядами на роды. Такие женщины переживают, что, так как они рожали с ЭДА, они не испытали чувства завершения, которого они ожидали.

Заведующие некоторых акушерских отделений встревожены такими побочными эффектами ЭДА и их влиянием на поведение матерей по отношению к новорожденным. Очень небольшое количество исследований посвящено влиянию ЭДА на нормальные послеродовые гормональные изменения, которые, как считается, вызывают у женщин, рожавших без вмешательств, желание держать ребенка в руках и общаться с ним сразу после рождения. Опытные акушеры озабочены тем, что такая обычная раньше (после естественных родов без вмешательств) восторженная реакция матери бывает потеряна, отсрочена или смазана. Они отмечают, что матери, рожавшие с ЭДА, не испытывают такого же чувства завершения или подъема самооценки, как те, кто рожал без анестезии. В то время как обезболивание (включая ЭДА) является настоящим даром небес в осложненных родах, хорошо проведенные роды без обезболивания могут дать матери особенное чувство, граничащее с экстазом, в момент "рождения ее семьи".

ФИНАНСОВЫЙ ВОПРОС

В дополнение к психологическим и физиологическим преимуществам родов с сопровождением можно добавить и финансовые. Стоимость анестезии может быть сильно снижена, если все больше женщин будут рожать с сопровождением доулы и, соответственно, без обезболивания или с местным обезболиванием. Стоимость родов снизится и так как меньше новорожденных после родов с сопровождением задерживаются неонатологами по подозрению на сепсис.

В 1999 году кесарево сечение составляло 22% от всех родов в США ежегодно. Давайте предположим, опираясь на результаты хьюстонского исследования, что уровень КС при сопровождении доулы может быть снижен до 10%. Это снижает и расходы по пребыванию в послеродовом отделении, и расходы на хирургическое вмешательство, уменьшает необходимость в дорогостоящем послеоперационном уходе и использовании медикаментов, что составляет значительную экономию и для семей, и для страховых компаний. Даже, если включить оплату работы доулы, общая экономия в масштабах страны составить миллионы.

Уменьшение использования ЭДА до 20% с текущих 80-90% в некоторых госпиталях означает экономию примерно $1000 в каждых родах, что составить огромную экономию по всей стране, учитывая, что в США ежегодно происходит более 4 миллионов родов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как говорилось выше, авторы провели анализ десяти выборочных исследований непрерывной поддержки доулы в родах с помощью техники, известной как мета-анализ. Вот обощенные результаты этих исследований: общий уровень КС снижается примерно на 45%, продолжительность родов - на 25%, использование окситоцина - вдвое, использование обезболивающих на 31% и потребность в ЭДА - на 10-60%.

Такие убедительные данные о преимуществах родов с сопровождением подтверждает наш общий вывод: роды с сопровождением улучшают состояние матери и ребенка, снижают количество вмешательств в роды и экономят деньги. Эти результаты обеспечивают весомые аргументы в пользу повсеместного использования сопровождения в родах. Не все женщины выберут сопровождение как альтернативу эпидуральной анестезии, но все женщины должны быть обеспечены сопровождением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kenell, J.H., McGrath, S.K. Labour support by a doula for middle-income couples the effect on cesarean rates. Pediatric Res., 33:12A, 1993.
2. Gordon, N.P., Walton, D., McAdam, e. et al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals. Obstert Gynecol, 93:422-426, 1999.
3. Scott, K.D., Bercowitz, G., Klaus, M. A comparison of intermittent and continuous support during labour: a meta - analysis. Am J Obstet Gynecol, 180:1054-1059, 1999.
4. Kenell and Mcgrath. Ibid.
5. Gagnon, A.j., Waghorn, K., Covell, C. A randomized trial of one-to-one nurse support of women in labour. Birth 24:71-77, 1997
6. Sosa, R., Kenell, J. H., Klaus, M. et al. The effect of a suuportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother interaction. N Engl J Med, 303:597-600. 1980
7. Klaus, M., Kenell, J.H., Robertson,S/S/ et al. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity. Br Med J, 293:585-587, 1986/.
8. Kenell, J.H., Klaus, M., McGrath, S.K. et al. Continuous emotional support during labourin a US hospital. JAMA, 265:2197-2201, 1991.
9. McGrath, S.K., Kenell, J.H., Suresh, M. et al Doula suppor vs epidural analgesia: Impact on cesarean rates. Pediatr Res, 45:16A, 1999.
10. Fusi, L., Moresh, J.J., Steer, P.J. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesua in labor. Lancet, 1:1250 - 1252, 1989/
11. McGrath, S.K., Kenell, J.H. Induction of labor and doula support. Pediatric Res, 43:189, 1998.
12. Glink, P. The Chicago doula project: A collaborative effort in perinatal support for birthing teens. Zero to three.18:44-50, 1998.
13. Vallejo, M., Firestone, L.L., Mandell, G.C. et al. Effect of epidural analgesia with ambulation on labour duration. Anestesthesiology 95:857 -861, 2001.
14. Connelly, N.R., Parker, R.K., Lucas, T. et al. The influence of a bupivacaine and fentaniyl epidural infusion after epidural fentanyl in patients allowed to ambulate in early labor. Anesthesia and Analgesia 93:1001-1005, 2001.
15. Howell, C.j. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library (Database on disk and CD-ROM) issue 2, update quarterly, The Cochrane Collaboration update software, Oxford, 2000.